Manovre di disostruzione pediatriche ed iI rischio delle “pacche” nei primi mesi di vita.

La disostruzione delle vie aeree in età pediatrica sta suscitando sempre più interesse e partecipazione ai moltissimi incontri-formativi, rivolti a chi ha cura quotidiana dei bambini. Purtroppo nonostante precise indicazioni delle linee guida su questo tema, spesso riscontriamo che vengono alle persone vengono fornite informazioni inesatte che non sono sostenute dal punto di vista scientifico e che possono generare danni ai bambini. Le informazioni che spesso vengono erroneamente fornite sono: • Errata interpretazione delle linee guida sulle manovre di disostruzione in età pediatrica, da parte del personale sanitario; • La confusione sull’inalazione di liquidi o semiliquidi; • La paura del genitore che pensa che proprio figlio sia ad altissimo rischio di soffocamento da corpo estraneo nei primi mesi di vita; • La mancanza di consapevolezza che le “pacche” nei primi 4 mesi di vita possono essere letali. Il primo concetto fondamentale da chiarire è che le manovre da attuare per la disostruzione delle vie aeree in età pediatrica riguardano la rimozione di corpi estrani dalle alte vie aeree (quindi inutili per ostruzioni di qualsiasi tipo dalle basse vie aeree). Per definizione un corpo deve avere una massa, per essere disostruibile deve essere solido, per essere estraneo deve giungere dall’esterno dell’organismo. Specifichiamo, inoltre, che esistono anche ostruzioni da azione di fluidi (muco, secreto gastrico..) sulle mucose delle vie aeree; più che di ostruzione in tal caso di parla di reazione edematosa, rigonfiamento patologico che determina difficoltà al passaggio dell’aria nelle vie aeree, in questo caso le manovre di disostruzione non hanno nessuna efficacia, si trattano con specifiche cure mediche (ossigenoterapia, ventiloterapia, terapia antibiotica, ecc). Possiamo, quindi, dividere la patologia a carico delle vie aeree in due tipi:  da corpi estranei  da qualsiasi altro materiale fluido (muco, secreto nasale, gastrico, rigurgito, reflusso). La presenza di un corpo estraneo nelle vie aeree determina, nel caso di ostruzione completa, assenza di respiro; il corpo estraneo nelle vie aeree è quasi sempre, per sua natura, rimovibile con delle corrette tecniche di disostruzione. Pappe liquide, muco, rigurgito ecc, possono ostruire le vie aeree in quanto tali? LA RISPOSTA È NO! Possono dare problemi respiratori, con eventi gravi fino all’arresto cardiaco? In alcuni rari casi, si. Ma il meccanismo è, come abbiamo già specificato, quello dell’edema della via aerea, per l’azione di secreto acido, che può provocare alterazioni respiratorie e/o polmonite anche grave. Questa seconda evenienza non è in alcun modo risolvibile con le manovre di disostruzione (non essendoci corpi estranei da spostare dalla via aerea!) e che generalmente è un evento che si autoestingue. Quindi, se parliamo dell’occupazione delle vie aeree da parte di un corpo estraneo, sappiamo con certezza di aver bisogno delle manovre di disostruzione per risolvere la situazione. Se dall’altra parte abbiamo liquidi o semiliquidi questo evento non è risolvibile con manovre di disostruzione, che anzi risulterebbero pericolose e potrebbero, in bambini molto piccoli, provocare danni gravi e gravissimi. PARTICOLARITA’ NEI PRIMI 4 MESI DI VITA Molte volte normali riflessi tipici e particolarità del lattante, vengono scambiati per ostruzione delle vie aeree: il genitore che non ne è a conoscenza o che è stato informato male potrebbe, come è già accaduto, intervenire con le pacche, le cui conseguenze possono essere anche letali. Riflesso chemiolaringeo: insieme di fenomeni fisiologici che si verificano in seguito alla stimolazione della mucosa laringea e che sono finalizzati a proteggere le vie respiratorie dall’inalazione di alimenti, di contenuto gastrico e di altri fluidi. Questa risposta comprende vari meccanismi come l’apnea, l’ostruzione delle alte vie aeree secondaria al collassamento di faringe e laringe, la deglutizione, la tosse (solo nei mesi successivi), l’ipertensione arteriosa, la vasocostrizione e l’arousal (microrisveglio). Nel lattante, e ancor più nel prematuro, il riflesso chemiolaringeo è molto accentuato ed è costituito prevalentemente da una risposta ostruttiva del laringe che può generare apnee talvolta prolungate ma che si risolvono spontaneamente. Il lattante, a fronte di queste caratteristiche fisiologiche che lo rendono più vulnerabile, è normalmente dotato di una straordinaria capacità di autoresuscitazione. In seguito ad un evento cardiorespiratorio patologico che provoca un’ipossia grave ed una compromissione del sensorio fino alla perdita di coscienza da ipossia, il lattante risponde con un aumento graduale e persistente della frequenza cardiaca e con alcuni atti respiratori particolarmente profondi, in grado di mantenerlo in vita e di riportarlo in alcuni minuti a normalizzare i parametri vitali. I cambi di colorito: rapidi e marcati cambi del colorito cutaneo che spaziano dall’intenso pallore al viola e in modo disomogeneo interessano varie parti del corpo: avvengono durante il pianto, il sonno o semplici manipolazioni del lattante. Non sono indice di sofferenza respiratoria. L’apnea in preparazione al pianto: il lattante cambia colore (di solito intensamente arrossato) e trattiene il respiro per alcuni secondi (secondo l’osservatore: “interminabili”) prima di cominciare a piangere. L’apnea deglutitoria: una deglutizione non perfettamente coordinata può rendere difficoltosa la corretta gestione dei liquidi (latte, saliva, secrezioni nasali) nel faringe e facilitare l’attivazione dei riflessi di protezione delle vie aeree come il riflesso chemio laringeo, a cui fa seguito la transitoria apnea da chiusura delle vie aeree che si risolve spontaneamente. Il rigurgito dal naso: è causato da una transitoria disfunzione dell’ugola; normalmente durante la deglutizione l'ugola si solleva andando a separare la cavità orale da quella nasale consentendo il passaggio del cibo nel faringe. È frequente nei pretermine e anche in alcuni neonati a termine e dipende dal grado di maturazione neurologica. Il passaggio di liquidi come latte e succhi gastrici su una mucosa ricca di riflessi come quella nasale, può indurre in alcuni lattanti una marcata reazione detta “neurovegetativa” caratterizzata da pallore, iporeattività, bradicardia che regredisce spontaneamente in breve periodo. La rapida transizione da veglia a sonno: il passaggio da veglia a sonno a seguito di un pasto o di un pianto intenso, in alcuni lattanti può essere brevissima: il lattante è come se fosse svenuto di colpo, è ipotonico, non reagisce agli stimoli, ha una ridotta escursione respiratoria e ha un colorito cutaneo un po’ più pallido; in realtà ha tutte le caratteristiche del sonno tranquillo: sta dormendo. Le stimolazioni ripetute lo portano al risveglio, a volte in modo graduale rispetto a come lo vorrebbero i genitori, cioè immediatamente! Altre due particolarità accompagnano questa fase dell’accrescimento: Il riflesso da estrusione: è il più importante riflesso di protezione delle vie aeree da corpo estraneo durante questo periodo. Si presenta nei primi quattro mesi di vita e talvolta si protrae fino al sesto. Quando vengono toccate le labbra o la lingua del neonato, la lingua si sposta automaticamente in avanti ad impedire l’ingresso di tuto ciò che non è liquido. L’incapacità di portarsi alla bocca alcun oggetto: riesce a spostare medialmente gli oggetti ma non è in grado di portarli alla bocca. In questo periodo la possibilità di ostruzione delle vie aeree è rarissima, può infatti avvenire solo se viene forzato l'ingresso di piccoli oggetti nella bocca del lattante (ad esempio inconsapevolmente dal fratellino maggiore). Le manovre di disostruzione in questo periodo vanno consigliate se si ha la certezza che sia presente un corpo estraneo nelle vie aeree del lattante. Per concludere è opportuno fare il punto anche sugli effetti collaterali delle pacche: il rischio delle “pacche” nei primi mesi di vita. La percussione sulla colonna vertebrale data dalle pacche interscapolari, essendo eseguita tenendo la mandibola immobilizzata, potrebbe generare un meccanismo traumatico tipo “colpo di frusta” che nel neonato potrebbe assumere le caratteristiche della sindrome del bambino scosso. Sono stati segnalati dalle terapie intensive pediatriche casi di emorragia cerebrale riconducibile ad inappropriati tentativi di disostruzione da fisiologica risposta ostruttiva.